Warunki handlowe
Regulamin sklepu internetowego
Informacje o zamówieniach, płatnościach, dostawie, zwrotach i gwarancji w sklepie madvell.pl. Poniżej znajdziesz pełne warunki zakupów.
Obowiązuje od 1 września 2026 r.Sprzedawca i gwarant
Promotion Deals s.r.o.
IČO: 09434780 · VAT UE: CZ09434780
Dobronická 1257
148 00 Praha 4, Czechy
Pomoc przy zakupach
info@madvell.pl
+48 22 153 18 48
W dni robocze, 09:00–15:00
Zwroty i reklamacje
Zgłoszenie możesz wygodnie przesłać online. Bezpłatną wysyłkę GLS zorganizujesz w Retino.
Przejdź do formularza
Informacje ogólne
Sprzedawca i gwarant:
Promotion Deals s.r.o.
Numer identyfikacyjny firmy (IČO): 09434780
Numer VAT UE: CZ09434780
Siedziba: Dobronická 1257, 148 00 Praha 4, Czechy
Spółka wpisana do rejestru handlowego prowadzonego przez Sąd Miejski w Pradze, sygnatura: C 335830
E-mail: info@madvell.pl
Telefon: +48 22 153 18 48
Obsługa klienta: w każdy dzień roboczy, 09:00–15:00
Strona internetowa: www.madvell.pl
(dalej: „Sprzedawca”).
Kupujący:
Osoba fizyczna lub prawna, która składa zamówienie za pośrednictwem sklepu internetowego www.madvell.pl (dalej: „Sklep internetowy”) (dalej: „Kupujący”).
Niniejszy Regulamin reguluje wzajemne prawa i obowiązki Sprzedawcy oraz Kupującego powstałe w związku z zakupem towaru za pośrednictwem Sklepu internetowego. Postanowienia indywidualnie uzgodnione z Kupującym mają pierwszeństwo przed niniejszym Regulaminem.
Umowy zawierane są w języku polskim. Sprzedawca przechowuje dokumentację zamówień w formie elektronicznej. Informacje dotyczące umowy oraz regulamin właściwy dla zamówienia przekazywane są Kupującemu na trwałym nośniku, np. w wiadomości e-mail lub załączniku PDF.
Do stosunków prawnych stosuje się prawo polskie, w szczególności Kodeks cywilny, ustawę z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta, przepisy dotyczące świadczenia usług drogą elektroniczną oraz właściwe przepisy dotyczące ochrony konsumentów. W przypadku konsumenta wybór prawa nie pozbawia go ochrony przyznanej przez bezwzględnie obowiązujące przepisy prawa państwa jego zwykłego pobytu, jeżeli przepisy te znajdują zastosowanie.
Konsument oznacza osobę fizyczną dokonującą zakupu niezwiązanego bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową. Uprawnienia wynikające z przepisów o odstąpieniu od umowy i zgodności towaru z umową przysługują również osobie fizycznej zawierającej umowę bezpośrednio związaną z jej działalnością gospodarczą, jeżeli umowa nie ma dla niej charakteru zawodowego, w zakresie przewidzianym przez prawo. Postanowienia dotyczące pozostałych przedsiębiorców nie ograniczają tych uprawnień.
Chcesz zwrócić produkt, wymienić go lub zgłosić reklamację?
Przejdź na stronę Reklamacje, wymiana i zwrot towaru. Znajdziesz tam instrukcje oraz formularz Retino.
I. Informacje o towarach i cenach
- Informacje o towarach, w tym ich główne cechy, oraz cena podana w PLN znajdują się na stronach poszczególnych produktów. Ceny są cenami brutto, zawierają podatek VAT według właściwej stawki oraz inne opłaty wymagane przepisami prawa; koszt dostawy jest widoczny w koszyku przed złożeniem zamówienia.
- Opisy produktów przedstawiają ich właściwości i funkcje. Zdjęcia aranżacyjne mogą zawierać elementy niewchodzące w skład zestawu; jego zawartość określa opis produktu. Postanowienie to nie ogranicza odpowiedzialności za zgodność towaru z opisem i umową.
- Informacje dotyczące pakowania i dostawy dotyczą dostawy na terytorium Polski (inne kraje dostawy zgodnie z aktualną ofertą Sklepu internetowego).
- Rabaty co do zasady nie łączą się, chyba że wyraźnie wskazano inaczej.
- W przypadku wykrycia błędu w cenie przed przyjęciem zamówienia do realizacji Sprzedawca skontaktuje się z Kupującym. Zmieniona cena wymaga jego zgody. Po zawarciu umowy skutki błędu ocenia się zgodnie z przepisami prawa; sam błąd nie uprawnia Sprzedawcy do dowolnej zmiany ceny ani anulowania umowy.
II. Zamówienie i zawarcie umowy
- Kupujący składa zamówienie:
- online za pośrednictwem Sklepu internetowego, z rejestracją lub bez rejestracji.
- Przed wysłaniem zamówienia Kupujący może sprawdzić i zmienić wprowadzone dane. Złożenie zamówienia następuje po kliknięciu przycisku „Zamów z obowiązkiem zapłaty” albo innego równoważnego przycisku wyraźnie informującego o obowiązku zapłaty.
- Po otrzymaniu zamówienia Sprzedawca wysyła na adres e-mail Kupującego automatyczne potwierdzenie otrzymania zamówienia. Samo potwierdzenie otrzymania zamówienia nie oznacza jeszcze zawarcia umowy, chyba że Sprzedawca wyraźnie wskaże inaczej.
- Umowa sprzedaży zostaje zawarta z chwilą wysłania przez Sprzedawcę wiadomości e-mail potwierdzającej przyjęcie zamówienia do realizacji albo najpóźniej z chwilą przekazania przesyłki przewoźnikowi i wysłania informacji o nadaniu przesyłki.
- Jeżeli zamówienie nie może zostać zrealizowane (np. brak dostępności towaru, limit liczby sztuk itp.), Sprzedawca prześle Kupującemu zmienioną ofertę; umowa zostaje w takim przypadku zawarta po jej potwierdzeniu przez Kupującego.
- Kupujący powinien podać prawidłowe dane niezbędne do realizacji zamówienia i niezwłocznie zgłosić zauważony błąd. Ewentualna odpowiedzialność za skutki podania błędnych danych wynika z obowiązujących przepisów.
III. Konto użytkownika
- Rejestracja konta jest dobrowolna; dostęp do konta jest chroniony hasłem.
- Konto jest osobiste i nie może być udostępniane osobom trzecim.
- Kupujący może w każdej chwili poprosić o usunięcie konta, pisząc na info@madvell.pl. Przed zamknięciem konta z powodu długotrwałej nieaktywności albo istotnego naruszenia regulaminu Sprzedawca powiadomi Kupującego i, gdy jest to możliwe, umożliwi usunięcie przyczyny. Zamknięcie konta nie narusza praw wynikających z wcześniejszych zakupów.
- Dostępność konta może być czasowo ograniczona, w szczególności z powodu prac technicznych lub konserwacyjnych.
IV. Warunki płatności
- Dostępne metody płatności:
- płatność kartą online za pośrednictwem bramki płatniczej Shoptet Pay (Visa/Mastercard),
- BLIK,
- Apple Pay (jeżeli metoda jest dostępna w bramce płatniczej),
- Google Pay (jeżeli metoda jest dostępna w bramce płatniczej),
- przelew bankowy na rachunek bankowy Sprzedawcy (instrukcje płatności zostaną podane w potwierdzeniu zamówienia),
- płatność za pobraniem przy odbiorze przesyłki, gotówką lub kartą – zgodnie z możliwościami przewoźnika.
- Jeżeli nie wskazano inaczej, płatność przelewem bankowym lub kartą online jest wymagalna w terminie 9 dni od zawarcia umowy.
- Faktura elektroniczna zostanie wysłana przez Sprzedawcę e-mailem oraz udostępniona na koncie użytkownika, jeżeli Kupujący posiada konto.
- Własność towaru przechodzi na Kupującego dopiero po zapłacie pełnej ceny oraz odebraniu towaru.
- W razie opóźnienia w zapłacie Sprzedawca może dochodzić odsetek należnych na podstawie obowiązujących przepisów. Postanowienie to nie ustanawia kary umownej za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego.
V. Dostawa, terminy dostawy, ryzyko i nieodebranie przesyłki
- Metody dostawy na terenie Polski:
- InPost – dostawa pod wskazany adres: 18 zł,
- Paczkomat InPost: 15 zł,
- DPD – dostawa pod wskazany adres: 18 zł,
- DPD Pickup – odbiór w punkcie: 15 zł,
- GLS – dostawa pod wskazany adres: 18 zł,
- GLS – punkt odbioru lub automat paczkowy: 15 zł.
- Przy zakupach od 440 zł wszystkie wymienione sposoby dostawy są bezpłatne. Przy zakupach poniżej 440 zł płatność za pobraniem kosztuje dodatkowo 5 zł; od 440 zł jest bezpłatna. Pozostałe wymienione metody płatności nie wiążą się z dodatkową opłatą. Dostępne opcje oraz łączny koszt zamówienia są prezentowane w koszyku przed jego złożeniem.
- Jeżeli towar jest oznaczony jako „w magazynie” albo „dostępny”, typowa dostawa następuje w terminie do 5 dni roboczych; w pozostałych przypadkach towar zostanie dostarczony możliwie jak najszybciej, nie później niż w terminie 30 dni, chyba że strony uzgodnią inaczej.
- Przewidywany termin dostawy jest podawany przy produkcie lub podczas zamówienia. Termin uzgodniony przy zawarciu umowy jest wiążący. W przypadku przedpłaty bieg terminu uwzględnia oczekiwanie na jej otrzymanie, zgodnie z informacją podaną przed zakupem.
- W razie przeszkód w dostawie Sprzedawca niezwłocznie poinformuje Kupującego o przyczynie i przewidywanym czasie opóźnienia. Opóźnienie nie pozbawia Kupującego prawa do wyznaczenia dodatkowego terminu dostawy lub odstąpienia od umowy w przypadkach przewidzianych przez prawo.
- Zalecamy sprawdzenie opakowania przy odbiorze i zgłoszenie widocznych uszkodzeń. Protokół szkody może ułatwić wyjaśnienie sprawy, ale jego brak nie pozbawia konsumenta prawa do reklamacji. Przy dostawie przez przewoźnika oferowanego przez Sprzedawcę ryzyko przypadkowej utraty lub uszkodzenia przechodzi na konsumenta dopiero przy odbiorze towaru.
- Koszt ponownej dostawy lub zmiany sposobu dostawy na życzenie Kupującego jest uzgadniany z nim przed realizacją dodatkowej usługi.
- Samo nieodebranie przesyłki nie jest oświadczeniem o odstąpieniu od umowy. Sprzedawca skontaktuje się z Kupującym w celu wyjaśnienia sytuacji. Ewentualne roszczenia dotyczące rzeczywiście poniesionych kosztów mogą być dochodzone wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów, z uwzględnieniem praw konsumenta; nie naliczamy automatycznej opłaty za przechowywanie.
- Jeżeli towar nie jest oznaczony jako „w magazynie”, a podany jest wyłącznie orientacyjny termin dostępności, Sprzedawca poinformuje Kupującego w szczególności w przypadku:
- nadzwyczajnego wstrzymania produkcji lub braku dostępności towaru (nowy przewidywany termin dostępności albo informacja o braku możliwości dostawy),
- opóźnienia po stronie dostawcy (nowy przewidywany termin dostawy).
VI. Odstąpienie od umowy (konsumenci)
- Konsument ma prawo odstąpić od umowy bez podania przyczyny w terminie 14 dni od dnia objęcia towaru w posiadanie (w przypadku wielu rzeczy – od objęcia w posiadanie ostatniej rzeczy; w przypadku regularnej dostawy – od objęcia w posiadanie pierwszej rzeczy).
- Odstąpienie można zgłosić e-mailem na info@madvell.pl, listownie na adres Sprzedawcy lub przez formularz na stronie Reklamacje, wymiana i zwrot towaru. Korzystanie z Retino ani z określonego wzoru formularza nie jest obowiązkowe. Wystarczy jednoznaczne oświadczenie wysłane przed upływem terminu.
- Towar należy odesłać w terminie 14 dni od dnia złożenia oświadczenia o odstąpieniu od umowy; Sprzedawca pokrywa koszt zwrotu towaru za pośrednictwem GLS, zorganizowanego w systemie Retino. Kupujący otrzymuje instrukcje wysyłki i nie musi samodzielnie wpisywać adresu odbiorcy. W przypadku wyboru i samodzielnego zamówienia innego sposobu wysyłki bezpośredni koszt zwrotu ponosi konsument, chyba że uzgodniono inaczej ze Sprzedawcą.
- Sprzedawca zwraca otrzymane płatności, w tym koszt najtańszego zwykłego sposobu dostawy oferowanego w Sklepie internetowym, w terminie 14 dni od dnia otrzymania oświadczenia o odstąpieniu od umowy, jednak może wstrzymać się ze zwrotem płatności do czasu otrzymania towaru z powrotem albo dostarczenia przez konsumenta dowodu jego odesłania. Zwrot następuje tą samą metodą płatności, chyba że konsument zgodzi się na inną metodę niewiążącą się z kosztami. Przy płatności za pobraniem rachunek do zwrotu ustalamy z konsumentem.
- Konsument odpowiada za zmniejszenie wartości towaru wynikające z korzystania z niego w sposób wykraczający poza konieczny do stwierdzenia charakteru, cech i funkcjonowania towaru.
- Wyjątki od prawa odstąpienia mają zastosowanie wyłącznie w przypadkach określonych w art. 38 ustawy o prawach konsumenta. Samo otwarcie opakowania zegarka lub sprawdzenie jego działania nie wyłącza prawa do zwrotu.
VII. Odpowiedzialność za zgodność towaru z umową, gwarancja i reklamacje (PL)
-
Zgodność towaru z umową i odpowiedzialność przy odbiorze
Sprzedawca odpowiada za to, że towar w chwili dostawy jest zgodny z umową, a w szczególności:
- odpowiada uzgodnionemu opisowi, rodzajowi, ilości, jakości, funkcjonalności, kompatybilności i innym uzgodnionym cechom;
- nadaje się do szczególnego celu, do którego jest potrzebny konsumentowi, jeżeli cel ten został uzgodniony ze Sprzedawcą;
- został dostarczony z uzgodnionymi akcesoriami i instrukcjami, w tym instrukcją montażu lub instalacji, jeżeli jest potrzebna;
- nadaje się do celów, do których zwykle używa się towaru tego rodzaju, z uwzględnieniem przepisów prawa, norm technicznych i dobrych praktyk;
- posiada cechy, w tym trwałość, funkcjonalność, kompatybilność i bezpieczeństwo, których konsument może rozsądnie oczekiwać, z uwzględnieniem charakteru towaru oraz publicznych zapewnień Sprzedawcy lub osób działających w łańcuchu sprzedaży;
- został dostarczony z opakowaniem, akcesoriami i instrukcjami, których konsument może rozsądnie oczekiwać;
- odpowiada jakości lub wykonaniu próbki albo wzoru, jeżeli takie zostały udostępnione przed zawarciem umowy.
Odstępstwo od obiektywnych wymagań zgodności jest skuteczne tylko w zakresie dopuszczonym przez ustawę, gdy konsument został o konkretnej rozbieżności wyraźnie poinformowany przed zawarciem umowy i wyraźnie, odrębnie ją zaakceptował. W przypadku towarów z elementami cyfrowymi Sprzedawca zapewnia również wymagane prawem informacje o aktualizacjach oraz ich dostarczanie przez właściwy okres.
-
Uprawnienia konsumenta w przypadku braku zgodności towaru z umową
W przypadku braku zgodności towaru z umową konsument może żądać naprawy albo wymiany towaru. Sprzedawca może dokonać wymiany, gdy konsument żąda naprawy, albo naprawy, gdy konsument żąda wymiany, jeżeli doprowadzenie towaru do zgodności z umową w sposób wybrany przez konsumenta jest niemożliwe albo wymagałoby nadmiernych kosztów.
Jeżeli naprawa albo wymiana są niemożliwe, nie zostały wykonane w rozsądnym czasie, są nadmiernie kosztowne albo brak zgodności z umową jest istotny, konsument może żądać obniżenia ceny albo odstąpić od umowy. Konsument nie może odstąpić od umowy, jeżeli brak zgodności towaru z umową jest nieistotny.
Sprzedawca ponosi odpowiedzialność za brak zgodności towaru z umową, który istniał w chwili dostawy i ujawnił się w terminie 2 lat od tej chwili, chyba że termin przydatności towaru do użycia jest dłuższy. Jeżeli brak zgodności ujawni się przed upływem 2 lat od dostawy, domniemywa się, że istniał on w chwili dostawy, o ile nie jest to sprzeczne z charakterem towaru lub charakterem braku zgodności.
-
Gwarancja producenta lub gwaranta
Jeżeli na towar została udzielona gwarancja producenta, importera albo innego gwaranta, jej zakres, czas trwania i sposób realizacji wynikają z oświadczenia gwarancyjnego. Gwarancja nie wyłącza, nie ogranicza ani nie zawiesza uprawnień konsumenta wynikających z przepisów o braku zgodności towaru z umową.
-
Dodatkowa 3-letnia gwarancja Madvell
Gwarantem jest Promotion Deals s.r.o., którego adres i dane kontaktowe podano na początku regulaminu. Na smartwatche Madvell objęte ofertą 3-letniej gwarancji udzielamy gwarancji na 36 miesięcy od odbioru produktu, obowiązującej na terytorium Polski.
Gwarancja obejmuje wady produkcyjne i nieprawidłowe działanie przy użytkowaniu zgodnym z przeznaczeniem i instrukcją. W przypadku modeli przeznaczonych do kontaktu z wodą obejmuje również uszkodzenia wskutek wniknięcia wody podczas użytkowania zgodnego z deklarowaną wodoodpornością i instrukcją.
Gwarancja nie obejmuje zwykłego zużycia, np. naturalnego spadku pojemności baterii, zużycia paska i zarysowań, ani uszkodzeń spowodowanych upadkiem, użytkowaniem niezgodnym z instrukcją lub nieuprawnioną ingerencją, jeżeli były one przyczyną usterki. Wyłączenie nie dotyczy wad produkcyjnych baterii ani innych części.
Reklamację gwarancyjną można zgłosić przez Retino, e-mailem lub listownie. Gwarant organizuje niezbędny transport na swój koszt. W ramach gwarancji zapewnia bezpłatną naprawę lub wymianę; jeżeli obie są niemożliwe, zwraca cenę zakupu. Obowiązki gwaranta są wykonywane niezwłocznie, nie później niż w ciągu 14 dni od dostarczenia produktu, chyba że właściwe oświadczenie gwarancyjne przewiduje krótszy termin.
Przy wymianie towaru albo istotnej naprawie bieg gwarancji ustala się zgodnie z art. 581 Kodeksu cywilnego. W pozostałych przypadkach okres gwarancji przedłuża się o czas, przez który z powodu wady nie można było korzystać z produktu.
Gwarancja nie ogranicza ustawowych środków ochrony prawnej przysługujących wobec Sprzedawcy w razie niezgodności towaru z umową. Kupujący może wybrać podstawę reklamacji. Szczegółowe, korzystniejsze zapewnienia gwarancyjne przekazane przy zakupie pozostają wiążące.
-
Zgłoszenie reklamacji i przebieg reklamacji
Reklamację można złożyć e-mailem na info@madvell.pl, listownie na adres Sprzedawcy lub przez formularz Retino. Prosimy podać dane kontaktowe, dane pozwalające ustalić zakup, opis problemu i oczekiwane rozwiązanie. Zdjęcia, nagranie lub numer faktury mogą ułatwić obsługę, ale nie są obowiązkowe, jeśli zakup można wykazać inaczej.
Sprzedawca odpowiada na reklamację konsumenta w ciągu 14 dni od jej otrzymania. Brak odpowiedzi w tym terminie oznacza uznanie reklamacji. Odpowiedź jest przekazywana na papierze lub innym trwałym nośniku, np. e-mailem. Jest to termin odpowiedzi, a nie automatycznie termin zakończenia każdej naprawy.
Naprawa lub wymiana następuje w rozsądnym czasie i bez nadmiernych niedogodności dla konsumenta. Koszty naprawy lub wymiany, w tym transportu, ponosi Sprzedawca. Konsument udostępnia towar, a Sprzedawca odbiera go na swój koszt. Korzystanie z formularza Retino nie jest warunkiem przyjęcia reklamacji.
-
Przedsiębiorcy (B2B)
Do zakupów przedsiębiorców niekorzystających z ochrony konsumenckiej stosuje się odpowiednie przepisy Kodeksu cywilnego, w tym dotyczące zbadania towaru i zawiadomienia o wadzie. Regulamin nie wprowadza ogólnego trzydniowego terminu utraty uprawnień. Postanowienie to nie dotyczy osób fizycznych korzystających z ochrony konsumenckiej przy zakupie niezawodowym.
VIII. Odstąpienie przez Sprzedawcę
Sprzedawca może odstąpić od zawartej umowy wyłącznie w przypadkach i na zasadach wynikających z obowiązujących przepisów lub skutecznych indywidualnych uzgodnień. Brak towaru, błąd w danych albo trudności dostawcy nie ustanawiają samodzielnego prawa do dowolnego anulowania umowy. W razie skutecznego odstąpienia Sprzedawca poinformuje Kupującego i zwróci należne płatności zgodnie z prawem.
IX. Pozasądowe rozwiązywanie sporów i nadzór
- Konsument może korzystać z pozasądowych sposobów rozwiązywania sporów. Informacje są dostępne na stronie UOKiK.
- W sporze z przedsiębiorcą z siedzibą w Czechach konsument mieszkający w Polsce może uzyskać bezpłatną pomoc Europejskiego Centrum Konsumenckiego w Polsce.
- Podmioty ADR w Unii Europejskiej można znaleźć na portalu Komisji Europejskiej. Po nierozwiązaniu reklamacji Sprzedawca przekaże wymagane prawem informacje dotyczące właściwego podmiotu ADR oraz swojego stanowiska wobec udziału w postępowaniu.
- Skorzystanie z procedur pozasądowych nie wyłącza prawa dochodzenia roszczeń przed właściwym sądem.
X. Ochrona danych osobowych
Zasady przetwarzania danych, dane administratora, cele i podstawy przetwarzania oraz prawa osób opisano w Polityce prywatności. Zgoda na marketing nie jest warunkiem zakupu. Dane są przekazywane odpowiednim odbiorcom wyłącznie na właściwej podstawie prawnej.
XI. Postanowienia końcowe
- Do umów stosuje się prawo polskie, z zachowaniem bezwzględnie obowiązującej ochrony konsumenta.
- Nowa wersja regulaminu nie zmienia warunków wcześniej zawartych umów sprzedaży. Zmiany dotyczące usług ciągłych, np. konta, wymagają podstawy prawnej, uzasadnionej przyczyny i uprzedniego powiadomienia na trwałym nośniku oraz możliwości zakończenia usługi zgodnie z prawem.
- Żadne postanowienie regulaminu nie wyłącza ani nie ogranicza praw, których nie można ograniczyć umową. W sprawach nieuregulowanych stosuje się właściwe przepisy.
- Data wejścia w życie: 1.9.2026
XII. Usługi elektroniczne
Sklep umożliwia bezpłatne korzystanie z konta, formularza zamówienia i formularza kontaktowego. Do korzystania potrzebne są urządzenie z dostępem do internetu, aktualna przeglądarka obsługująca JavaScript i cookies niezbędne do działania sklepu oraz adres e-mail do obsługi zamówień. Niedozwolone jest dostarczanie treści bezprawnych.
Konto jest zakładane na życzenie Kupującego i może zostać zamknięte na jego wniosek. Korzystanie z formularza zamówienia lub kontaktowego kończy się po jego wysłaniu albo zakończeniu korzystania. Problemy z usługami elektronicznymi można zgłaszać na info@madvell.pl; Sprzedawca odpowiada na reklamację konsumenta w ciągu 14 dni.
XIII. Wzór oświadczenia o odstąpieniu od umowy
Zwrot możesz zgłosić online przez formularz Retino — bez drukowania i podpisywania dokumentów. Po wysłaniu zgłoszenia otrzymasz potwierdzenie jego przyjęcia e-mailem. Poniższy wzór jest opcjonalny — nie musisz z niego korzystać.
Adresat: Promotion Deals s.r.o., Dobronická 1257, 148 00 Praha 4, Czechy, info@madvell.pl.
Niniejszym informuję o odstąpieniu od umowy sprzedaży następującego towaru: ................................
Numer zamówienia (jeśli znany): ................................
Data zawarcia umowy / odbioru: ................................
Imię i nazwisko: ................................
Adres: ................................
Data: ................................
Podpis (tylko przy zgłoszeniu papierowym): ................................
